糖尿病是一种慢性代谢性疾病。据WHO数据资料估计在2003年全球有194000000的糖尿病患者，预测到2025年糖尿病患者的人数会超过333000000。踝关节骨折是临床上最为常见的骨折之一，随着人口老龄化的不断发展，老年患者踝关节骨折的发病率也不断升高，在美国临床上大约25%的踝关节骨折需要手术治疗。因此需要手术治疗的老年糖尿病踝关节骨折患者亦会不断增加。但糖尿病会增加术后伤口不愈合，感染以及骨折不愈合的风险。本文回顾性分析自2010年1月至2015年10月北京大学人民医院创伤骨科手术治疗的老年(年龄≥60岁)急性闭合性踝关节骨折87例，其中20例合并糖尿病。比较是否合并糖尿病对于术后治疗效果和并发症的影响。报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本研究87例患者，诊断均为急性闭合性的踝关节骨折。其中非糖尿病组患者67例。男性30例，女性37例;年龄60～85岁，平均66.1岁;车祸伤8例，扭伤59例;骨折依Lange-Hansen分型旋后内收型4例，旋后外旋型41例，旋前外展型5例，旋前外旋型17例。糖尿病组患者20例，男性3例，女性17例;年龄62～80岁，平均68.6岁;车祸伤2例，扭伤18例;骨折依Lange-Hansen分型旋后内收型2例，旋后外旋型12例，旋前外展型3例，旋前外旋型3例。糖尿病组患者有15例既往于内科诊断为糖尿病，规律监测并使用口服药物或胰岛素控制血糖，血糖控制满意;有3例既往被诊断为糖尿病，但未控制血糖;有2例患者入院检查后诊断为糖尿病。糖尿病组患者有2例合并糖尿病视网膜病变;3例合并轻度的足部周围神经病变，表现为足趾感觉减退，但无足部溃疡、感染或Charcot关节病;所有患者术前查体患肢均可触及足背动脉搏动。糖尿病组患者入院空腹血糖8.6～15.8mmol/L，平均12.3mmol/L。

　　1.2 治疗方法

　　所有患者入院后均对其骨折和软组织状况进行评估。非糖尿病组患者如创伤时间为8小时以内，软组织条件允许(踝关节肿胀不严重，无张力性水疱)，而且无其他手术禁忌，急诊行切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)手术治疗;如创伤时间超过8小时，软组织肿胀严重，则使用石膏或支具对踝关节进行临时固定，进行冰敷及消肿治疗，待软组织状况恢复(踝关节肿胀消退，皮褶征出现，水疱消失)后再行ORIF手术治疗;如果患者合并踝关节脱位，但闭合复位失败或复位后难以维持，则进行麻醉下的闭合复位，使用外固定架临时固定，待软组织状况恢复后二期行ORIF手术治疗。糖尿病组患者不进行急诊手术，在术前评估及血糖控制满意后再行手术治疗;如果患者合并踝关节脱位，但闭合复位失败或复位后难以维持，则一期进行麻醉下的闭合复位外固定架固定，二期行ORIF手术治疗。

　　术后非糖尿病组患者免负重4～6周，糖尿病组患者使用支具制动并免负重8～12周，而后在负重足靴的保护下逐渐负重活动。

　　糖尿病组患者围手术期均常规监测空腹及三餐后血糖。使用胰岛素控制血糖，即三餐前使用短效胰岛素(优泌林R或诺和灵R)和晚间使用中效胰岛素(优泌林N或诺和灵N)将空腹及三餐后血糖控制于7～11mmol/L。

　　非糖尿病组最终ORIF手术时间为伤后0～13天，平均7.4天。糖尿病组ORIF手术时间为伤后5～16天，平均10.7天。

　　1.3观察与评价指标

　　评价指标包括术后伤口拆线时间，是否合并伤口并发症，是否存在术后感染，骨折愈合情况以及美国足踝外科学会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝和后足评分。

　　1.4统计学分析

　　采用SPSS 11.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组有85例患者获得随访，非糖尿病组有2例患者失访。随访时间为术后7月～76月，平均34.6月。非糖尿病组伤口拆线时间为术后14～16天，平均14.1天;糖尿病组伤口拆线时间为术后14～21天，平均14.4天;2组患者的术后拆线时间行t检验无统计学差异(P=0.12)。非糖尿病组有2例患者术后出现外踝伤口不愈合，经2～4周的换药治疗后伤口愈合。糖尿病组有2例患者术后内踝伤口不愈合，经4～6周换药治疗后伤口愈合;2例患者术后出现外踝伤口感染，换药治疗无效，于术后8周二次手术清创并取出外踝内固定物。随访时非糖尿病组AOFAS踝和后足评分84～100分，平均90.5分;糖尿病组AOFAS评分82～100分，平均89.1分;2组患者的AOFAS评分行t检验无统计学差异(P=0.54)。随访时所有患者骨折均愈合。

　　3结论：综上所述，不伴有靶器官损害的糖尿病老年踝关节骨折患者手术治疗可以取得满意的疗效，而伴有靶器官损害的患者术后并发症的发病率较高。对于合并糖尿病的踝关节骨折患者，仔细的术前评估，良好的围手术期血糖控制，合理的分期手术，术中小心的软组织处理，坚强的骨折内固定，术后的保护性制动以及避免早期负重是取得良好治疗效果的关键。

　　参考文献(略)

姜保国

北京大学人民医院院长

北京大学交通医学中心主任

北京大学人民医院创伤骨科主任

中华医学会创伤学分会主任委员

中华医学会骨科学分会常委、足踝外科学组组长

北京医学会骨科学分会候任主任委员

国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国分会副主席