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2016年骨肿瘤NCCN指南更新与解读
发布时间:2016年11月10日 信息来源:北京积水潭医院 牛晓辉

  NCCN临床诊治指南由美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)制定和推出,是全世界范围内肿瘤临床工作的重要参考标准。从1995年至今,该指南每年更新一至两次。

  2016年版NCCN骨肿瘤指南由来自美国Mayo Clinic、MD Anderson、Memorial Sloan Kettering和麻省总医院等二十余个著名肿瘤中心的28位专家联合推出,其更新是基于对目前最广泛应用的医学专业文献数据库pubmed的检索,获得骨肿瘤领域的最新重要文献,在2015年版指南基础上加以补充和修订。主要更新内容包括:骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤和骨肿瘤的系统治疗药物等方面,涵盖最常见的原发恶性骨肿瘤。本文就最新版指南的更新要点和重点加以解读。

  一、有关骨肉瘤的更新内容

  关于原发高级别骨肉瘤的治疗,如果切除边界为阳性,而且化疗反应差,术后可以考虑进一步的手术切除±放疗,还有更换化疗方案。其中“更换化疗方案”一项在2015版指南中为2A类证据,即有统一的NCCN共识认为是合适的,但在新版指南中,其证据级别降低为2B类,即基于较低水平证据,NCCN认为干预是合适的。因此,新版指南对更换化疗方案的推荐力度较前有所降低。

  对于术后复发的骨肉瘤,指南推荐行化疗和/或可能的手术切除,若治疗后再次复发或肿瘤进展,在2015版指南中,下一步的推荐治疗方案依次为:可能的手术切除、临床试验、153Sm-EDTMP、姑息性放疗、最佳的支持治疗,在新版指南中增加了推荐氯化镭 RA(223)治疗。新版指南明确推荐新型药物氯化镭用于复发骨肉瘤治疗后再次进展的情况,这是基于近年来的多篇最新研究报道。最新研究提示,镭-223二氯(223RaCl2)是发射α粒子的放射性药物,具有亲骨性,在转移和复发骨肉瘤的治疗中处于早期研究阶段。临床前研究提示该药物在骨肉瘤中治疗中有疗效,与发射β粒子的放射性药物如Sm 153-EDTMP相比,具有更轻的骨髓毒性和更好的疗效。复发性骨肉瘤治疗困难,研究进展缓慢,镭-223成为近年来为数不多的新型治疗方法,有良好的研究价值和临床应用前景。

  二、有关软骨肉瘤的更新内容

  对于低级别和间室内软骨肉瘤,2015版指南的治疗方式包括囊内切除±外科辅助治疗,但再新版指南中提出,此种治疗方式仅能用于肢体部位肿瘤,而不能用于发生于骨盆部位的软骨肉瘤。对于骨盆肿瘤,如果可以的话尽量行广泛切除,如不能则考虑放疗。不同部位的软骨肉瘤的生物学特点有显著差异,位于骨盆等中轴骨的软骨肉瘤,侵袭性较强,复发率高,因此,应采取更为积极的手术切除,以获得安全的外科边界,来降低局部复发率。

  三、有关尤文肉瘤的更新内容

  新版指南在尤文肉瘤的检查项目中有所更新。在尤文肉瘤的常规检查项目中,有一项内容由2015版指南中的“脊柱和骨盆的骨髓活检或MRI扫描”更改为2016版指南中的“脊柱和骨盆的骨髓活检和/或MRI扫描”,说明此两项检查可能同时需要,不能完全相互替代。另一项“细胞遗传学和/或分子”检查,在2015版指南中为强烈推荐,而新版指南去掉了“强烈推荐”,该项检查的重要性和推荐级别有所降低。对于尤文肉瘤的常规治疗方案,新版指南并未作出更新。

  四、关于骨肿瘤的系统治疗药物的更新内容

  对于复发或转移性尤文肉瘤的二线治疗,2015年版指南推荐的方案中包括异环磷酰胺和依托泊苷联合用药,在新版指南中更新为高剂量的异环磷酰胺±依托泊苷,并增加了2015年发表的最新文献作为支持证据。

  复发或转移性骨肉瘤的二线治疗方案中,2015年版指南推荐的可供选择的二线治疗药物包括如下:多烯紫杉醇、吉西他滨、环磷酰胺、依托泊苷、拓扑替康、异环磷酰胺、卡铂、153Sm-EDTMP和索拉非尼。2015版指南中推荐的异环磷酰胺+依托泊苷的方案,在新版指南更改为异环磷酰胺±依托泊苷,并增加了文献支持。Goorin等报道一项包括43例新发转移的骨肉瘤的II/III期临床试验,应用高剂量异环磷酰胺和依托泊苷治疗,显示总体反应率为59% ±8%,但也伴随相当大的药物毒性反应。

  骨肉瘤的二线治疗方案中同时还增加了索拉非尼+依维莫司的二线方案,并有最新文献支持。Grignani等的最新报道,应用索拉非尼联合依维莫司治疗不可切除或复发性高级别骨肉瘤,II期临床试验共治疗38例,研究结果显示该方案是有效的二线方案,但有66%的患者因为药物毒性而降低剂量和/或接受治疗干预。该研究结果发表于2015年的Lancet Oncol杂志。

  五、其他更新内容

  关于多学科协作(Multidisciplinary Team,MDT)的内容从骨肿瘤的章节中提出,变为独立章节,并将其位置移动到了指南的首页,可见对其重视程度的提升。多学科协作在骨肿瘤的诊疗领域的作用愈加重要,应当引起骨肿瘤临床医生的重视。在骨肿瘤的诊疗路径中,新版指南将“疼痛的”骨病变更改为“有症状的”骨病变,其涵盖内容更为广泛和贴切。


牛晓辉教授_副本.jpg

  牛晓辉 主任医师,教授、博士生导师,北京积水潭医院骨肿瘤科主任。中国临床肿瘤学会(CSCO)骨与软组织肉瘤专家委员会主任委员,中国抗癌协会肉瘤专业委员会主任委员,国际保肢协会(ISOLS)常务理事(board member),亚太骨与软组织肿瘤学会(APMSTS)常务理事,东亚骨与软组织肿瘤协作组(EAMOG)前主席、常务理事,中华医学会骨科分会骨肿瘤专业组副组长,中国医师协会骨科分会骨肿瘤专业组副组长。同时担任《中国骨与关节杂志》副总编辑、担任《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《山东医药》等10余家期刊编委。担任《Annals of Medical and Health Sciences Research》,《BMC Cancer》,《Cancer Investigation》,《J Postgrad Med》等SCI期刊审稿专家。